Garīgās veselības novērtējums piedāvā detalizētu pārskatu par visiem faktoriem, kas veicina pacienta garīgās veselības vēsturi. Novērtējuma veidlapā ievadītajai informācijai jābūt detalizētai un plašai. Novērtēšanā piedalās pacienta garīgās veselības vēsture, slimības vēsture un sociālā vēsture.
Soļi
1. daļa no 3: Pamatinformācijas sniegšana
1. solis. Apkopojiet pacienta pamatinformāciju
Pamatinformācija palīdzēs jums izveidot kontekstu jūsu novērtējumam. Nomieriniet pacientu, lai intervija būtu auglīga un informatīva. Uzturiet acu kontaktu un runājiet, lai pacientam būtu ērti sniegt novērtēšanai nepieciešamo informāciju.
Daļa informācijas būs pamata, piemēram, pacienta vecums, dzimums un etniskā piederība. Daļa informācijas vairāk pateiks to, ko tā atklāj par pacientu
2. darbība. Ierakstiet pacienta slimības vēsturi
Atzīmējiet visas attiecīgā novērtējuma izvēles rūtiņas. Anotējiet visur, kur nepieciešams papildu apraksts.
- Iekļaujiet pašreizējos medikamentus (recepšu un bezrecepšu).
- Ievērojiet pacienta narkotiku lietošanas vēsturi.
- Uzskaitiet visas psihiatriskās zāles, kuras klients pašlaik lieto.
- Paturiet prātā, ka dažreiz fiziski apstākļi var atdarināt psihiskas slimības. Piemēram, ja pacientam ir nekontrolēta astma un trauksme, astma patiesībā var izraisīt trauksmi.
3. solis. Ierakstiet pacienta garīgās veselības vēsturi
Mudiniet pacientu sniegt stāstījumu, izmantojot savus vārdus. Viņu sniegtais stāsts ļauj viņiem aprakstīt saistītos sociālos apstākļus un emocionālās reakcijas, kuras citādi varētu netikt atklātas.
- Paturiet prātā, ka jautājumu uzdošana par pacienta garīgās veselības vēsturi viņiem var šķist ļoti personiska. Mēģiniet izturēties mierīgi un atklāti, lai viņi justos ērti, apspriežot šo jautājumu ar jums.
- Norādiet iepriekšējos novērtējumus, diagnozes datumus, nosūtījumus un atbildes uz ārstēšanu.
- Iekļaujiet informāciju, kas attiecas uz pašreizējās problēmas sākumu, simptomiem, iepriekšējo ārstēšanu un pakalpojumu sniedzējiem.
4. solis. Ierakstiet vērtēšanas dokumentā kultūras faktorus
Šajā novērtējuma daļā jums jāiekļauj etniskā piederība, imigrācija, valoda, reliģija, seksuālā orientācija. Ievērojiet kultūras faktoru ietekmi uz pacienta uzvedību.
2. daļa no 3: Novērtējuma rakstīšana
1. solis. Pabeidziet savu secinājumu stāstījuma kopsavilkumu
Šī ir plaša rakstiska interpretācija par savākto informāciju un to, kā visi ierakstītie elementi veicina pacienta prezentācijas problēmu. Atzīstiet, ka katra pacienta vēstures sastāvdaļa ir nozīmīga un ietekmēs pacienta ārstēšanu, sākot ar pacienta galveno sūdzību un beidzot ar ģimenes vēsturi.
2. solis. Aprakstiet pacienta garīgās veselības problēmu
Iekļaujiet pašreizējos simptomus un uzvedību.
- Iekļaujiet pašreizējās problēmas sākuma aprakstu, tās ilgumu un intensitāti.
- Meklējiet klienta neverbālās norādes, piemēram, nespēju sazināties ar acīm un nervozēt.
- Ievērojiet un atzīmējiet pacienta higiēnu, tīrību, apģērba izvēli, uzvedību, garastāvokli un fiziskās novirzes.
3. solis. Novērtējiet pacienta psihosociālo vēsturi
Iekļaujiet dzimšanu, bērnību, ģimenes vēsturi un sociālās attiecības.
- Aprakstiet pacienta ģimenes vēsturi un pašreizējās attiecības.
- Norādiet pacienta slimības vēsturi un pašreizējo stāvokli. Piemērs "Džims ir HIV pozitīvs un ir bijis trīs gadus, un T-šūnu skaits ir normālā diapazonā."
- Apsveriet plašu sarakstu, kas veicina faktorus, sākot no pacienta atbalsta sistēmas līdz izglītībai un nodarbinātībai.
- Ievērojiet pacienta stiprās un vājās puses. Vai šķiet, ka pacients vēlas strādāt ar esošajām problēmām? Vai pacients strādās ar ieviestu atbalsta sistēmu? Vai pacientam ir medicīniskas problēmas vai finansiālas problēmas, kas varētu traucēt viņam pabeigt ārstēšanu?
4. solis. Novērtējiet pacienta riska faktorus
Sniedziet detalizētu informāciju, kas piedāvā riska faktoru novērtējumu, ko nosaka intervijas laikā apkopotā informācija.
Riska faktoru piemēri: pašnāvība, slepkavība, bezpajumtniecība, trauma, nolaidība, vardarbība, vardarbība ģimenē
5. solis. Aizpildiet garīgā stāvokļa pārbaudi, atzīmējot visas atbilstošās izvēles rūtiņas
Tas ietvers domu saturu (obsesīvi, halucinācijas, maldi), afektu, garastāvokli un orientāciju. Jūsu komentāri un apraksti būs nepieciešami.
Piemērs: Uzvedība: “Piemērots”, “Nepiemērots” un sekojiet uzvedības aprakstam
6. solis. Izpildiet medicīniskās nepieciešamības kritērijus
Šajā novērtējuma sadaļā jums būs jāapraksta pacienta traucējumi. Kategorijas ietver veselību, ikdienas aktivitātes, sociālās attiecības un dzīves kārtību. Ja tie tiks atlasīti, tiem būs nepieciešami sīki apraksti.
3. daļa no 3: Pacienta diagnostika un ārstēšana
1. solis. Izmantojiet daudzdimensionālu pieeju, diagnosticējot pacientu
Psihisko diagnozu kategorizēšanai tiek izmantota garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata. Tomēr formāts mainās. Jaunais formāts sākas ar "galveno diagnozi", un šim nosacījumam jāseko frāzei "galvenā diagnoze" vai "apmeklējuma iemesls". Apdrošināšanas sabiedrības joprojām var pieprasīt veco metodi, kas novērtē piecas dimensijas (ass). Iekļaujiet diagnozi katrai asij:
- I ass: primārā problēma (piemēram, smaga depresija vai bipolāri traucējumi).
- II ass: personības traucējumi (piem., Robežas personības traucējumi) vai intelektuālās attīstības traucējumi
- III ass: medicīniskas problēmas (tās var diagnosticēt tikai ārstējošie ārsti)
- IV ass: psihosociālās un vides problēmas
- V ass: Globālais funkcionēšanas novērtējums (GAF) ir skaitlisks vērtējums skalā no 0 līdz 100 no klienta pašreizējās darbības ar dzīves stresa faktoriem, ar kuriem viņš vai viņa iepazīstina. GAF rādītājs 91-100 nozīmē, ka pacients ir labi funkcionējošs un viegli pārvalda stresa faktorus savā dzīvē. GAF rādītājs 1-10 norāda, ka pacients apdraud sevi un/vai citus.
2. solis. Ieteikt pacientam ārstēšanu
Jūsu ieteikumiem jābūt balstītiem uz jūsu stāstījuma kopsavilkumu un novērtējumu. Jūsu ārstēšanas mērķiem jābūt izmērāmiem ar konkrētu izpildes termiņu.
- Daļa novērtējuma ietver mēģinājumu noteikt, ko pacients uzskata par ideālu ārstēšanas rezultātu. Piemēram, daži pacienti varētu vēlēties tikai terapiju, citi - tikai zāles, bet citi - labāk abu kombināciju. Jums ir jāmēģina panākt, lai pacients nonāktu tur, kur viņš vēlas, tādā veidā, kas joprojām ir klīniski piemērots.
- Sastādiet ārstēšanas mērķu sarakstu. Piemēri: riska faktoru samazināšana, funkcionālo traucējumu samazināšana.
- Norādiet plānotos profilakses pasākumus, piedaloties pacientam. Piemēri varētu būt dusmu novēršana, vecāku apmācība, problēmu risināšana.
3. solis. Pabeidziet, dokumentējot pacienta izpratni par ārstēšanu
Jūsu novērtējums jāslēdz ar paziņojumu par pacienta izpratni par ārstēšanas kursu un tā mērķiem. Šī novērtējuma daļa parāda, ka pacients apzinās izvēlēto ārstēšanas kursu un ir gatavs ar to strādāt.
- Pacienti ziņo par labākiem ārstēšanas rezultātiem, ja viņi vienojas ar ārstiem par ārstēšanas kursu.
- Nodrošiniet efektīvu iejaukšanos, īstenojot sarunu procesu starp pacientu un garīgās veselības aprūpes sniedzēju.
Padomi
- Uzdodiet atvērtus jautājumus par pacienta pašreizējo problēmu un vēsturi. Informācija, ko jūs atzīmējat, nāk no visām pacienta dzīves daļām. Ļaujiet viņiem pastāstīt savu stāstu. (Atvērtu jautājumu uzdošanai ir papildu priekšrocība, jo jūs varat novērot pacienta domu plūsmu.)
- Ieteicams pacientam saglabāt dienasgrāmatu. Tas var palīdzēt atklāt konkrētus garīgās veselības simptomus.
- Apsveriet alternatīvus informācijas avotus, ja pacients nespēj efektīvi sazināties. Citi avoti ir ģimenes locekļi, lietu darbinieki vai policija. (Pacienta konfidencialitāte netiek pārkāpta, ja saņemto informāciju neprasa ārsts.)
