Māsu diagnoze ir īss, 3 daļu paziņojums, kas veido māsu aprūpes plāna pamatu. Hipotētisku māsu aprūpes plānu sastādīšana ir kritiski domājošs vingrinājums māsu studentiem. Atšķirībā no medicīniskās diagnozes, kas identificē konkrētu slimību vai veselības stāvokli, māsu diagnoze analizē pacienta vajadzības.
Soļi
1. daļa no 3: Datu vākšana un analīze
Solis 1. Novērojiet pacienta simptomus
Ņemiet vērā pacienta ievainojumus vai viņa stāvokļa simptomus. Pamatojoties uz redzamajām pazīmēm un simptomiem, formulējiet pamata problēmas aprakstu, kas, šķiet, ir pacientam.
- Piemēram, ja jums ir pacients, kuram tika diagnosticēts traumatisks smadzeņu bojājums, viņš var šķist apmulsis un dezorientēts. Jūs varētu pierakstīt, ka šķiet, ka viņi nesaprot, kur atrodas, vai kāpēc atrodas slimnīcā.
- Neuztraucieties par oficiālās terminoloģijas izmantošanu šajā brīdī. Jūs varat "tulkot" savus novērojumus vēlāk. Koncentrējieties uz to, lai samazinātu redzēto ar saviem vārdiem.
2. solis. Runājiet ar pacientu un viņa tuviniekiem par to, kā viņi jūtas
Jūsu faktiskā māsu diagnoze ietver informāciju no pacienta, kā arī no apkārtējiem. Ģimenes locekļi un draugi var sniegt informāciju par izmaiņām pacienta uzvedībā un izskatā. Viņi var arī pateikt, kā pacienta stāvoklis viņus ietekmē.
- Uzdodiet pacientam jautājumus, lai labāk izprastu viņu reakciju uz viņa stāvokli un to, kā viņš tiek galā ar dažādiem simptomiem. Piemēram, ja jums ir pacients, kuram diagnosticēts traumatisks smadzeņu ievainojums, varat jautāt, vai viņš zina, kur atrodas, vai kāpēc atrodas. Jūs varat arī pajautāt viņiem, kāda diena ir vai kas ir prezidents, lai labāk izprastu viņu saistību ar realitāti.
- Draugu un ģimenes reakcija un attieksme var ietekmēt arī pacienta problēmas. Piemēram, ja pacienta laulātais ir saspringts vai nemierīgs, tas var palielināt pacienta trauksmi.
Iespējamie jautājumi
Kas padara simptomu labāku vai sliktāku?
Ko jūs esat darījis, lai saņemtu atvieglojumu?
Kā jūs raksturotu simptomu?
Kā simptomi izpaužas smaguma skalā no 1 līdz 10?
Kad sākās simptoms? Vai sākums ir pēkšņs vai pakāpenisks?
Cik ilgi simptoms ilgst?
3. solis. Novērtējiet pacienta reakciju uz simptomiem
Apskatiet, ko pacients ir darījis, lai mazinātu simptomus, un kā viņš tiek galā ar jebkādām sāpēm vai darbības traucējumiem. Apsveriet pacienta attieksmi un attieksmi pret apkārtējiem cilvēkiem, tostarp mīļajiem un veselības aprūpes sniedzējiem.
Piemēram, ja pacients ir izaicinošs un pieķeras tuviniekiem vai veselības aprūpes sniedzējiem, viņiem var ļoti sāpēt vai viņiem ir augsts trauksmes līmenis
4. solis. Atšķirt objektīvos un subjektīvos datus
Subjektīvie dati ir tas, ko pacients stāsta par to, kā viņi jūtas. Tā ir viņu uztvere, un to nevar pārbaudīt. Savukārt objektīvi dati nāk no novērojumiem, kas ir izmērāmi un pārbaudāmi, izmantojot zinātniskas metodes.
- Dati, kas pamato jūsu faktisko diagnozi, var būt objektīvi vai subjektīvi. Objektīvi dati parasti ir svarīgāki, veidojot jūsu diagnozes pamatu. Tomēr subjektīvi dati, īpaši attiecībā uz pacienta sāpju līmeni, var būt svarīgi gan jūsu diagnozei, gan vispārējam aprūpes plānam.
- Piemēram, subjektīvi dati būtu tas, ka pacients saka, ka jūtas reibonis vai apjukums. Šos subjektīvos datus var noteikt, izmantojot objektīvus datus, piemēram, ka pacienta asinsspiediens ir 90/60 un pulss 110.
5. solis. Nosakiet problēmu, kas tiks novērsta jūsu māsu diagnostikā
Savāktajos datos meklējiet modeļus. Var apvienoties dažādas pazīmes un simptomi, kas norāda uz pareizu diagnozi.
- Koncentrējieties uz pacienta un apkārtējo pieredzi, nevis uz medicīnisko diagnozi. Māsu diagnoze atspoguļo indivīdu. Divas māsu diagnozes nebūs vienādas, pat diviem pacientiem, kuriem diagnosticēts viens un tas pats stāvoklis.
- Piemēram, pieņemsim, ka jūsu pacientam ir diagnosticēts smadzeņu satricinājums. Jūsu māsu diagnoze ietvers to, kas jūsu pacientam ir nepieciešams, lai palīdzētu ar šo stāvokli. Tas var ietvert regulāras pārbaudes, lai pārliecinātos, ka pacients paliek nomodā. Uzdodiet jautājumus, piemēram, "kāda diena ir?" un "kur tu esi?", lai pārliecinātos, ka pacients ir orientēts laikā un vietā, kā arī uzmanītos, vai nav apjukuma pazīmju.
- Pacientiem bieži vien ir vairāk nekā viena problēma, kas jārisina. Diagnosticējiet katru problēmu atsevišķi.
Padoms:
Kad vien iespējams, pārbaudiet savu diagnozi kopā ar pacientu, viņa ģimeni vai citu medmāsu, pirms sākat darbu pie ārstēšanas plāna. Piemēram, ja jums ir pacients ar traumatisku smadzeņu traumu un esat diagnosticējis “hronisku apjukumu”, varat runāt ar ģimeni un citām māsām, lai apstiprinātu, ka pacients šķiet nemierīgi apmulsis un dezorientēts.
2. daļa no 3: saistīto faktoru identificēšana
Solis 1. Meklējiet pacienta problēmas avotu
Kad esat diagnosticējis problēmu, kuru risināsit no māsu viedokļa, noskaidrojiet, kāpēc pacientam ir šī problēma. Tas palīdzēs jums izlemt, kādas māsu iejaukšanās palīdzēs novērst problēmu.
- Piemēram, pieņemsim, ka esat diagnosticējis hroniskas sāpes. Pacientam nesen ir muguras smadzeņu bojājums. Muguras smadzeņu bojājums, visticamāk, ir šo sāpju cēlonis vai avots.
- Šeit pacienta medicīniskā diagnoze var sniegt dažus norādījumus. Piemēram, ja jums ir pacients, kuram nesen diagnosticēta hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS), šī slimība, visticamāk, ir jūsu pastāvīgās klepus diagnozes avots.
- Paturiet prātā, ka pacientiem var būt vairākas diagnozes. Vislabāk ir sarindot tos smaguma secībā, lai būtu vieglāk apmierināt pacienta vajadzības. Jūs varat atrast tos uzskaitīti bažu secībā ārsta kopsavilkumā. Ir normāli, ka ārstēšanas laikā secība mainās, tāpēc ņemiet vērā pacienta mainīgās vajadzības.
2. solis. Novērtējiet pacienta vēsturi un vispārējo veselību
Pārskatiet pacienta diagrammu un ierakstus, lai noteiktu faktorus, kas saistīti ar viņa pašreizējo stāvokli. Var būt svarīgi arī laboratorijas ziņojumi un sarunas ar citiem veselības aprūpes komandas locekļiem.
- Piemēram, ja pacients ir hronisks smēķētājs, viņa smēķēšana var būt saistīts ar pastāvīgu klepu vai apgrūtinātu elpošanu.
- Pacients un viņa tuvinieki var arī piedāvāt jums ieskatu pacienta slimības vēsturē un pastāstīt par nesenajām uzvedības izmaiņām.
3. solis. Nosakot saistītos faktorus, iekļaujiet iespējamās problēmas
Pamatojoties uz jūsu zināšanām par pacienta stāvokli, uzskaitiet simptomus vai problēmas, kas viņiem varētu rasties pašreizējo simptomu dēļ ārstēšanas laikā. Padomājiet par citiem simptomiem vai problēmām, kas mēdz apvienoties kopā ar pacienta problēmām.
Piemēram, ja jums ir pacients, kuram ir ilgstošs klepus, miega traucējumi, kas saistīti ar klepu, būtu potenciāla problēma, kas saistīta ar sākotnējo diagnozi. Šo iespējamo problēmu paredzēšana palīdz pielāgot pacienta ārstēšanu
3. daļa no 3: klīniskā sprieduma pieņemšana
1. solis. Atrodiet vispiemērotāko māsu diagnozi
Meklējiet novērotās problēmas oficiālo terminoloģiju. Izmantojiet NANDA-I un citas māsu mācību grāmatas, kas jums palīdzēs. Pierakstiet savu oficiālo terminoloģiju, kas vislabāk atbilst pacienta vajadzībām un stāvoklim.
Kad esat diagnosticējis māsu, varat arī meklēt potenciālos rezultātus un māsu iejaukšanos, kas ir piemēroti jūsu pacientam. Apsveriet, kā katrs no tiem attiecas uz konkrēto pacientu
2. solis. Apkopojiet saistītos faktorus kopā, lai diagnosticētu
Māsu diagnozes nākamajā daļā ir uzskaitīti saistītie pacienta problēmas faktori vai cēloņi. Meklējiet šo faktoru standartizētos terminus savās mācību grāmatās, ja jūs tos vēl nezināt.
- Saistītie faktori veido jūsu māsu diagnozes otro daļu. Pēc konkrētās diagnozes ierakstiet “saistīts ar” (saīsināts arī “r/t”) vai sekundārs, kam seko avotu vai cēloņu saraksts, ko esat atradis šai problēmai.
- Piemēram, pieņemsim, ka pēc traumatiskas smadzeņu traumas jums ir pacients ar hronisku apjukumu. Jūs to varētu uzrakstīt kā "hronisku apjukumu, iespējamu traumatisku smadzeņu traumu" vai "hronisku apjukumu, kas ir sekundārs traumatiska smadzeņu bojājuma gadījumā, ko apstiprina MRI".
- Pārliecinieties, ka strādājat saskaņā ar ārsta noteikto diagnozi. Ja diagnoze nav galīga, skatiet darba diagnozi kā "iespējamu".
Solis 3. Apkopojiet datus "AEB" paziņojumā
"AEB" ir izplatīts māsu saīsinājums no "kā liecina". Izpētiet apkopotos datus, lai izolētu pazīmes, kas parāda jūsu diagnosticēto problēmu.
- Jūsu mācību grāmatās, iespējams, būs to raksturlielumu saraksti, kas ir saistīti ar konkrētu diagnozi. Tomēr iekļaujiet tikai tās pazīmes, kuras esat novērojis šim pacientam.
- Ņemiet vērā, vai dati ir subjektīvi vai objektīvi.
Māsu diagnostikas piemēri
Hroniskas sāpes r/t muguras smadzeņu bojājums AEB pacienta paziņojumi, pretsāpju līdzekļu pieprasījums, nespēja pabeigt terapiju bez sāpēm.
Hronisks apjukums r/t traumatisks smadzeņu bojājums AEB dezorientācija un kognitīvā disfunkcija.
Padomi
- Laba māsu diagnoze pastāstīs ārstam, kas, jūsuprāt, ir nepareizi pacientam, kas viņam nepieciešams un kāpēc. Tomēr tas faktiski nenosaka diagnozi. Ārsts vienmēr diagnosticē pacientu, un jūsu māsu diagnozei nevajadzētu izdarīt pieņēmumus par to, kāda šī diagnoze būs.
- Vislabāk ir teikt, ka pacients "šķiet" vai "šķiet" cieš no simptomiem vai aizdomas par diagnozi, līdz ārsts pabeidz oficiālo diagnozi.
- Jūs varat iedomāties savu māsu diagnozi kā ceļvedi, kas palīdzēs ārstam vieglāk noteikt diagnozi. Tomēr tam nevajadzētu norādīt ārstam noteiktā virzienā.
- Padomājiet par sevi kā par pacienta aizstāvi. Runājiet par viņu vajadzībām, piemēram, "šim pacientam var būt nepieciešams vairāk sāpju zāļu, jo viņu pašreizējā deva nekontrolē viņu sāpes". Jūs varat arī ieteikt vairāk testu, ja uzskatāt, ka tie ir nepieciešami. Vienkārši paturiet prātā, ka galīgo lēmumu par ārstēšanu pieņem ārsts.
